Obras sociales: PMO, reintegros y otras complejidades del sistema de salud
El Secretario General de Capitanes de Pesca se refirió al funcionamiento de las Obras Sociales y la relación con los reintegros que debería entregar el Gobierno, tema que ha cobrado notoriedad ante el caso de Sol, la niña de Río Gallegos con acondroplasia sur que no puede obtener su medicación. La respuesta del Estado ante el pedido de obras sociales sobre medicamentos de alto costo para enfermedades específicas, es un verdadero problema que deja a estas instituciones en una situación difícil.
Entrevista realizada al Secretario General de la AACPyPP Jorge Frías, por José Luis Jacobo en Noticias y Protagonistas, FM 99.9 de Mar del Plata, el 10/02/2023. Descargue audio AQUI!
El caso de Sol, cuya familia está luchando para obtener el medicamento que necesita, disparó el tema a nivel nacional. Entrevistado en Noticias y Protagonistas, el Secretario General de la Asociación de Capitanes de Pesca y presidente de la obra social OSPesca, Jorge Frías explicó cómo funciona el sistema y porqué se les complica encontrar respuestas certeras: “lo que no se puede perder de vista que la prioridad es brindar salud. No asumí la responsabilidad de la salud de la familia de los capitanes de pesca para decirles a mis compañeros que no a lo que necesitan para cualquier contingencia médica. Lo que se tiene en cuenta es una cuestión económica que a veces hace que se complique otorgar un beneficio; pero eso no puede hacer que no se brinde”.
Los problemas aparecen cuando el Estado no cumple con la función que debería tener en pos de brindar una solución: “hablamos del propio Estado lo que hace la situación aún peor. Cuando nosotros afrontamos prestaciones de alto costo tanto en tratamientos médicos como en medicación, tenemos la opción de recibir los reintegros que el sistema aporta a través del gobierno con subsidios a las obras sociales. Es un reintegro de lo que ya aportaron a través del sistema, trabajadores y empleadores. Estamos enfrentando un negocio de fondo al que nos llevan los laboratorios y toda la cadena, como droguerías y farmacias que, como cualquier sistema de consumo van siempre hacia arriba”.
Ese negocio genera que las cosas no funcionen porque, según indicó Frías, no llegan los subsidios: “el sistema no está funcionando. Ante prestaciones de alto costo se arma un expediente del tratamiento, con datos que deben ser certificados y se espera un reintegro que ya está preestablecido. En el proceso, hay que determinar que la medicación o el tratamiento está considerado habitual. No estamos recibiendo reintegros de ningún tipo y eso hace todo cuesta arriba”.
Para dejar más en claro aún, lo que le cuesta a las Obras Sociales, que no haya reintegros tal cual lo acordado, agregó que “el tope máximo está en 550.000 pesos del cuál el trabajador aporta un 3% y el empleador un 6%, con lo que el trabajador que está en el tope no paga más de 16.500 pesos por grupo familiar. Comparado con los valores de las pre-pagas que es un norte para mirar porque son expertos en el negocio y los números”.
A toda esta problemática, se le agrega que el ente encargado de controlar a las obras sociales recomienda brindar el servicio aún en este contexto para no recibir luego amparos en la justicia: “la propia Superintendencia de Servicios de Salud nos ha dicho que si bien no tengo la obligación de dar ciertas coberturas, que lo haga porque si no afrontaré un amparo. Hay una industria del amparo con algunos abogados donde lo más práctico es hacerle el amparo a la Obra Social. Invito a los abogados a que esos amparos se los hagan a la Superintendencia de Salud porque si integran estas necesidades médicas al Plan Médico Obligatorio no tengo nada que discutir, debo cumplir y ya. Es una ridiculez”.
